特別養護老人ホーム こぶし荘

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資料ダウンロード

入所申し込み書ダウンロード

①入所申込書

ご家族の方が記入してください。

②入所意見書

担当の介護支援専門員の方が記入してください。

入所申込書(記入例)

こちらを参考に記入してください。

③介護保険被保険者証(写)

介護保険被保険者証の写し。

送付先

①②③すべて同封のうえ、下記の宛先までお送りください。

〒999-2204 山形県南陽市川樋508
特別養護老人ホームこぶし荘 入所担当 宛て
電話 :0238-49-2800 FAX:0238-49-2802

入所申請書についての留意事項
提出いただく書類

①入所申込書(pg.1〜pg.3の 合計3枚)
②入所意見書 ※担当の介護支援専門員の方に記入を依頼して下さい
③介護保険被保険者証の写し

※ご不明な点は入所担当までご連絡ください

入所申請から入所決定までの流れ

  • ご提出いただいた書類は、入所担当が受理し、書類内容を確認させて頂きます。なお状況確認のため、お電話又は面接をお願いする場合があります。また、記載内容に変更が生じた場合・施設等へ入所された場合はご連絡をお願いします。
  • ご提出いただいた書類を基に「入所申込者評価基準」で点数化し、緊急性・必要性を考慮し「優先順位」が決まります。
  • 優先順位上位者の内、入所の意志が確認された方を「こぶし荘入所判定委員会」により「次期入所予定者」として決定します。なお、入所判定の際に必要な書類をご提出して頂く場合があります。
    施設への入所日は、施設の空き状況により決定するため、しばらくお待ちいただく場合がございますので予めご了承ください。